سه نمونه سوال این فصل با پاسخ تشریحی کامل. گزینه را انتخاب کنید تا پاسخ و درسنامه باز شود.
۶۰سوال در بانک این فصل
نمونه سوال‌ها
نمونه سوال ۱ از ۳
پسر ۱۵ ساله پس از سقوط از ارتفاع با درد و تورم شدید مچ پا مراجعه کرده است. رادیوگرافی شکستگی جابجای گردن تالوس همراه با ساب‌لاکسیشن مفصل ساب‌تالار را نشان می‌دهد و بدنه تالوس از مفصل تیبیوتالار خارج نشده است. این الگو در طبقه‌بندی Hawkins کدام تایپ است و چه پیامدی برای خون‌رسانی دارد؟
طبقه‌بندی Hawkins شکستگی گردن تالوس
تعریف:
طبقه‌بندی Hawkins برای شکستگی گردن تالوس بر اساس میزان جابجایی و درگیری مفاصل مجاور طراحی شد تا خطر نکروز آواسکولار بدنه تالوس را پیش‌بینی کند.
انواع:
تایپ I شکستگی بدون جابجایی گردن تالوس.
تایپ II شکستگی جابجا با ساب‌لاکسیشن یا دررفتگی مفصل ساب‌تالار نکته سوال.
تایپ III شکستگی جابجا با دررفتگی هر دو مفصل ساب‌تالار و مچ پا.
تایپ IV (افزوده Canale و Kelly) دررفتگی ساب‌تالار، مچ پا و تالوناویکولار.
خون‌رسانی و خطر نکروز:
خطر نکروز در تالوس با تایپ Hawkins افزایش می‌یابد؛ تایپ I حدود صفر تا ۱۰ درصد، تایپ II متوسط، تایپ III بسیار بالا و تایپ IV تقریبا همیشه دچار نکروز می‌شوند.
نکته بالینی: خون‌رسانی تالوس از سه شریان (تیبیال خلفی، تیبیال قدامی و پرونئال) و عمدتا از شریان کانال تارسال تأمین می‌شود؛ شکستگی گردن این آناستوموز را قطع می‌کند، پس هرچه دررفتگی مفاصل بیشتر، خطر نکروز بدنه بالاتر است.
نوجوان ۱۴ ساله‌ای با شکستگی جابجای گردن تالوس تحت فیکساسیون داخلی قرار گرفته است. جراح می‌خواهد اپروچی انتخاب کند که کمترین آسیب را به خون‌رسانی پرخطر تالوس وارد کند، هرچند دید مستقیم گردن را محدود می‌سازد. مناسب‌ترین اپروچ برای قرار دادن اسکروهای کمپرشن کدام است؟
اپروچ‌های جراحی گردن تالوس
انواع اپروچ:
پوسترولترال کنار تاندون آشیل که کمترین تخریب خون‌رسانی را دارد ولی دید مستقیم گردن را نمی‌دهد نکته سوال.
آنترومدیال برای دید و ریداکشن مستقیم گردن، با حفظ شاخه دلتوئید شریان تیبیال خلفی.
آنترولترال با دید عالی گردن لترال ولی بیشترین خطر آسیب به خون‌رسانی.
اصل فیکساسیون:
اسکروهای خلفی از نظر بیومکانیکی پایدارتر از اسکروهای قدامی هستند و اسکروی تیتانیومی ترجیح دارد تا امکان MRI پس از عمل برای بررسی نکروز فراهم شود.
نکته تکمیلی:
گاهی برای ریداکشن آناتومیک ترکیب دو اپروچ لازم می‌شود؛ آنترومدیال برای ریداکشن و پوسترولترال برای فیکساسیون.
نکته بالینی: گردن تالوس تنها بخش بدون غضروف تالوس و محل ورود عروق نوترینت است؛ پس انتخاب اپروچ کم‌آسیب به همین ناحیه، کلید پیشگیری از نکروز است.
دختر ۱۴ ساله‌ای، هشت هفته پس از فیکساسیون شکستگی گردن تالوس برای ارزیابی خون‌رسانی بدنه تالوس رادیوگرافی می‌شود. در نمای قدامی‌خلفی یک خط لوسنت زیرغضروفی هاله‌مانند در گنبد تالوس دیده می‌شود. این یافته بیانگر چیست؟
علامت Hawkins در تالوس
تعریف:
علامت Hawkins یک خط لوسنت زیرغضروفی است که در هفته‌های شش تا هشت پس از شکستگی در گنبد تالوس ظاهر می‌شود و ناشی از پوکی استخوان بی‌مصرفی است.
اهمیت بالینی:
وجود علامت یعنی جریان خون به بدنه برقرار است، چون فقط استخوان دارای خون‌رسانی می‌تواند کلسیم خود را از دست بدهد نکته سوال.
نبود علامت در رادیوگرافی هشت‌هفته‌ای هشدار احتمال نکروز است.
ویژگی‌ها:
در بزرگسالان نبود علامت Hawkins برای نکروز حساسیت بالا ولی ویژگی پایین دارد؛ در کودک تالوس عمدتا غضروفی، این علامت ممکن است کمتر قابل اعتماد باشد.
نکته بالینی: اگر علامت Hawkins تا سه ماه پس از آسیب ظاهر نشد، باید MRI برای ارزیابی دقیق‌تر خون‌رسانی انجام شود؛ استخوان نکروزه به‌جای لوسنت‌شدن، متراکم‌تر و رادیواوپک‌تر از استخوان‌های اطراف می‌شود.
