خلاصه فصول ارتوپدی، بلوک ۲: زانو و ساق

مقدمه و اهداف درمان

• شکستگی دیستال فمور تا ۶٪ شکستگی‌های فمور را تشکیل می‌دهد و شیوع آن رو به افزایش است.
• تا پیش از ۱۹۷۰ بیشتر شکستگی‌های سوپراکوندیلار غیرجراحی درمان می‌شد؛ دفورمیتی، ناهمخوانی مفصلی، خشکی زانو و عوارض استراحت در بستر رویکرد را تغییر داد. امروز برای بیشتر شکستگی‌های دیستال فمور بزرگسالان فیکساسیون داخلی توصیه می‌شود.
• اهداف درمان: ریداکشن آناتومیک سطح مفصلی، برگرداندن آناتومی اندام و فیکساسیون پایدار که موبیلیزاسیون زودهنگام را ممکن کند.
• علل دشواری فیکساسیون داخلی: کورتکس نازک، کانال مدولاری پهن، ذخیره استخوانی ضعیف، خردشدگی و وجود ایمپلنت قبلی.

ارزیابی

مکانیسم‌های آسیب

• مکانیسم بیشتر شکستگی‌های سوپراکوندیلار: axial loading همراه با نیروی واروس، والگوس یا چرخشی.
• توزیع دوقله‌ای (bimodal): ترومای پرانرژی در جوانان و ترومای کم‌انرژی در سالمندان؛ البته ترومای پرانرژی در سالمندان هم کم نیست.
• جوانان: تصادف خودرو یا موتورسیکلت؛ جابجایی زیاد، خردشدگی، زخم باز و آسیب بافت نرم شایع است.
• سالمند استئوپروتیک: سقوط هم‌سطح (ground level fall) روی زانوی در فلکشن.
• Notching کورتکس قدامی دیستال فمور هنگام chamfer cut فمورال در آرتروپلاستی زانو زمینه شکستگی را فراهم می‌کند.
• دفورمیتی قابل پیش‌بینی است؛ اول از جهت جابجایی اولیه و دوم از انقباض عضلات ران:
  1. Quadriceps، hamstrings و adductors: کوتاهی اندام و angulation واروس در محل شکستگی.
  2. Gastrocnemius: angulation و جابجایی قطعه دیستال با اپکس خلفی.
  3. در امتداد اینترکوندیلار، اتصالات بافت نرم به هر کوندیل باعث splaying و بدچرخشی کوندیل‌ها و ناهمخوانی مفصلی می‌شود.
• این نیروها باید هنگام ریداکشن خنثی شوند و ایمپلنت باید آن‌قدر قوی باشد که از جابجایی مجدد جلوگیری کند.

آسیب‌های همراه

• نیرویی که دیستال فمور را می‌شکند می‌تواند در همان اندام، در نقاط دور و در ارگان‌های غیر اسکلتی هم آسیب بزند. این آسیب‌ها و عواقبشان (مثل عوارض ریوی) ممکن است فیکساسیون قطعی را روزها تا هفته‌ها عقب بیندازند.
• تأخیر فیکساسیون جراحی را از نظر فنی سخت‌تر، موربیدیتی را بیشتر و اهداف درمان را در خطر قرار می‌دهد. در این وضعیت اکسترنال فیکساتور موقت (temporizing) شکستگی را پایدار می‌کند، از ترومای بیشتر بافت نرم جلوگیری می‌کند و تحرک بیمار را بهتر می‌کند.
• در ترومای پرانرژی گاهی شکستگی هم‌طرف هیپ و تنه فمور هم وجود دارد؛ در تا ۵۰٪ این بیماران شکستگی به سمت پروگزیمال تا دیافیز فمور امتداد دارد.
• آسیب هم‌طرف تیبیا، مچ پا و پا شایع است.
• ۵ تا ۱۰٪ شکستگی‌ها باز است؛ زخم معمولا در قدام ران و پروگزیمال به پاتلاست و ممکن است عضله quadriceps و مکانیسم اکستنسور را آسیب بزند.
• با وجود مجاورت شریان‌های فمورال و پوپلیتئال، آسیب عروقی کمتر از دررفتگی زانو رخ می‌دهد؛ اما معاینه کامل عروقی الزامی است.
• سالمند ضعیف با شکستگی کم‌انرژی: مورتالیتی مشابه شکستگی هیپ است. شکستگی پری‌پروستتیک و بیماران با دمانس، نارسایی قلب، بیماری کلیوی پیشرفته و متاستاز بقای کمتری از هم‌سن‌های خود دارند. Age-adjusted Charlson Comorbidity Index بقا را پیش‌بینی می‌کند.
• تأخیر کوتاه برای بهینه‌سازی طبی اثر منفی بر مورتالیتی ندارد، اما تأخیر بیش از ۲ روز مورتالیتی ۳۰ روزه، ۶ ماهه و ۱ ساله را بالا می‌برد. بنابراین این بیماران مانند شکستگی هیپ درمان می‌شوند: جراحی زودهنگام پس از بهینه‌سازی، تیم چندتخصصی و شاخص‌های مدیریتی (management metrics).